미국 의료 보험을 알아보자 vs한국의료보험

우리 나라의 의료보험을 이해하기 위해서는 보험 시스템이 비약적으로 발전한 국가인 미국을 한번 들여다

보자

 

목차

1. 미국 보험의 개념 정리

2. 보험 - 환자 - 의사의 계약 관계

3. 미국의 국가 의료 보험 

4. 한국 보험의 특징

5.  결론

1. 미국 보험의 개념 정리

일단, 두 국가의 의료보험 체계를 논하기 전에, 생소한 개념 부터 정리를 하고 나가고자 해.

1). Deductible

이건 어느 한도까지는 보험이 쌩까는 금액이라고 보면돼.

미국 보험은 매년 갱신하게 되는데, 정해진 1년 내에 어느 정도 금액 이상의 의료비를 지출해야만 보험사에서 

지원이 필요한 사람으로 인식하기 시작해.

예를 들어보자. 

Deductible 이 100만원인 보험에 가입했다고 한 내가 1월 부터 9월까지 잘 살다가, 10월에 다리가 부러져서 치료하느라고 90만원을 썼다라고 하자.

11월이나 12월 내에 10만원을 더 써야지만 보험이 작동을 하기 시작하는거야.

그 전에는 경미한 의료비 지출이기 때문에 지출이 커지는 만일의 사태에 대비하는 "보험" 이 필요가 없는 것이지.

 

 

건강할 때에는 쉽게 말해 "돈을 잃는 것" 인데, 나쁜 일에 대비하기 위한 보험상, 나쁜일이 일어나지 않아서 돈을 버리는게 나은 것이지.

자동차 보험을 생각하면 쉽다.

2) Coinsurance

이거는 Deductible 을 초과해서 의료비가 발생했을 때, 얼마나 본인이 부담하느냐라고 이해하면 돼.

즉, Deductible 이 100만원이고 coinsurance 가 20% 인경우를 생각해 보자.

11월에 아까 다리 부러져서 90만원 낸거와 합쳐서 이번에 교통사고가 나서 팔이 부러졌다고 해보자. 치료 비용이 310 만원이 나왔다면, 

총 내가 내야할 돈은 100만원 + 300 X 0.2 = 160 만원이 되는거야.

아래 그림을 보면 이해하기 쉬울거야.

노란색은 병원이 내주는거고, 나머지 파란 색은 본인 부담인거지.

 

 

 

이때, 빨간 부분은 그럼 뭔데? 라고 물어보는 사람이 있다면, 그건 다음 개념을 설명해야할 거야.

3. Out of pocket maximum

아무리 20% 밖에 내가 내지 않는다고 하지만, 12월달이 돼서 안재욱 처럼 뇌혈관이 터지는 바람에 대수술을 하게 됐다고 해보자.

만약 치료 비용이 10억이 나왔다면, 

100 + 300 X 0.2 + 10억 x 0.2 = 2억 160만원 

그래서 여전히 병원비 때문에 풍비박산 날 위험이 있어.  따라서 보험에서 이걸 막기 위해 만든 안전 장치가,  바로 Out of pocket maximum 이야. (본인 부담금 상한)

만약 Out of pocket maxium 이 500 만원인 보험에 가입되어 있다고 해보자.

그러면 2억 160만원 중 500만원 만 내가 내고, 끝인거야.

 

 

 

4) Copay

이건 그냥 간단한 약 처방이나 의사 방문시 자기가 내는 돈이야.

금액은 1~5만원 정도의 소액이고, 마치 "의사 상담료" 같은 개념으로 쓰여.

이 것이 있는 이유는 그래도 한번 한번 의사를 볼 때 마다 약간 본인이 내도록 해야지 의료 시스템을 남용하지 않기 때문이라고 할 수 있어.

즉, 공짜 좋아하는 사람들이 1년에 의사를 200 번 찾아가서 "혹시 딸딸이를 하루에 세번 쳐도 괜찮은거 맞나요? " 하고 계속 물어보는 걸 방지하기 위함이지.

재미있는건 이건 의료보험에서 커버를 안한다는거고, Deductible 이나 Out of pocket maximum 이랑 대조하기 위해 본인이 낸 돈을 계산 할 때도 뺀다는거야.

아무리 큰 병에 걸려도 의사를 200번 만나면 200번 소액을 내야한다 이기야 !

2. 보험-환자-의사의 계약관계

미국에서 보험은 당연히 민간에서 제공하는 것이 주를 이루고, 사용자가 원하는 것을 정해서 쓸 수 있게 되어있어.

  

이 때, 대부분의 경우 보험은 회사가 제공하게 된다는 것이 특징이야. 즉 회사를 입사할 때 그 회사는 어떤 보험을 제공하나를 고려하게 된다는 거지.

당연히 좋은 사람을 뽑고 싶으면, 좋은 보험과 계약을 해야해. 

이 말은, 회사를 다니는 대부분의 사람들은 이미 좋은 보험을 갖고 있을 가능성이 많고, 의료 보험료도 안내고 있어.

한겨레나 오마이뉴스에서 떠들듯이 미국 사람들이 의료보험이 없어서 파산 한다는 소리는 가족중 누군가가 회사를 다니고 있는 정상적인 상황에서는 일어나지 않는다는 얘기야.  

한편, 한 회사가 하나 (또는 경우에 따라서는 복수의) 보험과 계약을 하듯이, 의사(병원)도 몇개의 보험과 계약을 함으로써 보험-환자-의사 의 관계가 성립하게 돼.

무슨 얘기냐?

의사는 보험과 계약을 체결 할 때,  큰 금액을 보험의 목적이 성립하려면

 

 

 " 내가 너희 환자를 볼 때, A,B,C 항복에 대해서 xxx 만큼의 돈을 너희가 지불 하기로 한다."

 

라고 해아만 한다. 

 이때, 보험 회사가 머리를 굴려보니, 자칫 잘못 하다가는 손해가 생길 수도 있는거다. 

 

 

"너희가 엄청나게 많이 내라고 환자한테 하면 ?  그러면 80-90% 부담하는 우리는 거덜 난다. 못 믿겠으니까 우리한테 돈 받으려면 우리가 제시하는 금액을 치료비로 책정하 도록 해."

 

이렇게 해서 생긴 합의가 PPO 라는 시스템 이다.

즉, 의사(병원) 은 각 치료 항목 별로 얼마를 받으라는 표를 받고, 대신 그 표에 해당하는 만큼을 환자 한테 청구 하였을 때 보험사로 부터 돈을 받는 구조인것이다.

만약 의사가 치료비가 너무 싸다고 생각해서 이에 동의하지 못한다면 ?  그러면 보험사와 계약을 파기 하면 되는거다. 

이때, 보험사는 자기와 계약이 되지 않은 병원에 대해서는 코딱지 만큼만 지원을 해주기로 되어있다. 

대신 환자는 자기 보험이 적용을 많이 받는 병원을 찾아갈 것이므로 병원 수익이 적어 질 수 있는 위험을 감수하게 되는 것이다. 

즉, 병원과 보험사는 공생관계이며 미묘한 대립을 통해 균형을 이루고 있는 사이인 것이다.

반면에, 보험사로 부터 전혀 다른 제안이 나올 수도 있는데, 

 

 

" 야, 너희 과다하게 자꾸 환자한테 이거저거 시킬까봐 못믿겠다.  우리 환자 한테 무슨 치료를 하건 우리는 매년 고정금액만 줄거다.  "

하지만 이 경우에 의사는 메리트가 너무 적을 수가 있다.

 

 

" 야, 겨우 매년 똑같은 금액을 배급 받으려고 너희 고객들이 필요한 모든 치료를 다 해주란 얘기냐? "

이에 대해 보험사가 새로운 제안을 하게 되니,

 

 

" 우리 보험과 계약을 안한 곳은 조금만 지원을 하는게 아니라, 아예 지원을 안하겠다. 즉 환자는 보험 혜택을 받으려면 너희 병원에만 가야한다 "

이렇게 해서 생긴 시스템이 HMO 이다. 

즉, 보험과 병원이 강한 결속력을 갖고, 병원은 보험사의 회원들은 모두 회원비만 받고 치료해주는 시스템이다.

이때 병원이 회원비에 불만이 있다면 ? 마찬가지로 탈퇴하면 된다.   대신 이 보험에 속해 있던 환자들은 절대 그 병원에 오지 않을 것이므로 손님이 줄어들 위험을 감수해야한다. 

3. 미국의 국가 의료 보험 

미국 의료 보험은 이미 알다시피 민간이 주도하고 있기 때문에, 

의료 보험 회사의 종류도 여러개고, 각 보험회사 내에도 수많은 선택 사항이 있어.

그런 의료 보험은 "싸고 안좋은" 보험과 "비싸고 좋은" 보험으로 나뉘어.

여기서 좋다는 것은, 앞서 설명한 Deductible 이 작고, Coinsurance 가 낮으며, Out of pocket maximum 이 적은 보험이야

 

여기에다가, 보험을 받는 병원이 많다면 금상 첨화겠지?

이런 보험은 아무래도 비쌀 수 밖에 없어. 즉, 혜택을 많이 받기 위해서는 매달 많은 고정액을 내는 비용을 감수해야하는것이지.

한편, 미국도 많은 사람들의 생각과는 달리, 국가 의료보험을 갖고 있어.

 

일정 소독 이하이면 정부에서 의료보험을 제공하는데, 미간 의료보험에 비하면 형편 없다고 할 수 있어.

하지만 여기서 형편 없다는 것의 의미를 잘 알아야하는데, 그것은 의사가 좀 떨어지는 의사거나 병원이 낙후되어있는 등의 측면에서 그런것이야.

물론 민간에서 시장의 지배를 받는 것이 아니기 때문에, 직원들도 불친절하거나 느린 경우가 많아.

 

4. 한국 보험의 특징

자, 드디어 김치 보험을 알아볼 차례야.

한국 보험의 특징은 보험이 아니라는 것에 있어.

엥? 이게 무슨 ㅈㅄ 같은 소린가?

그것은 한국 보험은 "큰 일이 닥쳤을 때" 보호해주지 못한다는거야.

무슨 말이냐면 감기나 뾰루지가 났을 때는 쉽게 약을 타고 돈을 2천원 내지만, 

갑자기 암이 걸리거나 뇌종양이 발견 되었을 때는 집안이 거덜나는 구조인거야.

왜 그런 일이 벌어질까?

첫째, 한국에는 Deductible 이라는 개념이 없어. 

1월 1일에 감기약 처방 받으러 가더라도 보허의 혜택을 받도록 되어있어. 

그러므로 보험 공단이 징수한 보험금을 정작 보험이 절박하게 필요한 사람들에게 지원해 줄 수 있는 "집중과 선택" 을 할 수가 없어

 

 

둘째, 한국에는 Coinsurance 라는 개념도 없어. 

대신 "보험" 과  "비보험" 이 있어.  감기약 처방은 보험인데, 심장병 수술은 비보험이야....

보통 비싸고 최신 치료는 보험공단에서 지원해주기에 부담이 되므로 보험 대상 항목에서 제외했는데,  생각해 보면 생명에 직결되는 종류의 치료는 보통

어렵고 비싼 최신 치료인 경우가 많아... 그러다보니 정작 보험의 도움이 필요한 큰 수술을 앞두고는 치료비에 그만 넋이 나가고 마는거야...

 

 

셋째, 한국에는 Out of pocket maximum 이라는 개념이 없어.

즉, 만약 병원이 환자에게 3억을 청구했다고 하더라도, 환자는 그것을 고스란히 부담을 떠안아야되는 구조야.

 

 

 

넷째, 한국은 강제적인 유일 보험 체재야. 

어떤 사람은 매달 돈을 더 내고 리스크를 줄이고 싶어하고, 어떤 사람은 리스크를 높이더라도 돈을 적게 내고 싶을텐데, 

모든 사람들이 모두 똑같은 시스템을 따라야하니, 다양성이 부족해질 수 밖에 없는 구조야.

다섯째,  한국은 병원이 받는 보험료 (급여) 를 국가에서 독재 수준으로 낮추고 있어.

이건 전국민의 평균 의료비를 줄이고 의사들의 과도한 경제적 이득을 막아주는 것 아니냐고 긍정적으로 생각할 수가 있는데, 

문제는 보험료가 너무 낮게 책정되기 때문에, 의사들의 불만을 잠재우기 위해 뒷구멍을 만들어주는 것이 오랜 관행이 되었다는 것이다.

 

 

즉, 코감기 환자에게서 생기는 손해를 폐암 환자로부터 받으라는....  보험 대상 환자의 손실을 비보험 대상 환자의 치료비로 충당해서 병원을 운영해 가는 시스템을 허용해 준것이라고 할 수 있어.

또한 이러한 구조가 유지 될 수 있는 이유는 대다수의 사람은 건강한 사람이고, 다수결의 원칙에 해당하는 여론에 따르자면, 

최대한 많은 사람들이 혜택을 받는 구조를 만들어야되고, 감기 환자의 숫자가 골수암 환자의 숫자보다 압도적으로 많으므로 

정치인들이 감기 환자에 대한 혜택을 버릴 수가 없기 때문인것이다.

또한 골수암 환자는 투표를 할 여유도 없고, 얼마의 시간이 지나면 그냥 세상에서 사라지는 존재이므로, 

슬프지만 그들의 의견은 들리지 않는것이다...

5.  결론

한국 의료 보험 좋은 것 같지만 명암이 공존하는 시스템이다. 

만약 한국 의료가 선진국 수준으로 되기 위해서는 심각한 환자들 (암, 선천 장애 등) 의 비용을 나머지 가입자들이 분담해야하는데, 

그것은 엄청난 세금 인상으로 이어질 수 있다.